Заявление одинокой женщины об усыновлении ребёнка-сироты: образец для суда

В [Наименование надлежащего районного суда]
Адрес: [Адрес выбранного суда]
Заявительница: [ФИО заявительницы]
Дата рождения: [Дата рождения заявительницы]
Место жительства: [Место жительства заявительницы]
Контакты: [Контакты заявительницы]
Госпошлина: освобождение по подпункту 14 пункта 1 статьи 333.36 НК РФ

ЗАЯВЛЕНИЕ

об усыновлении ребёнка

Я, [ФИО заявительницы], гражданка Российской Федерации, постоянно проживаю в Российской Федерации, в браке не состою. Прошу усыновить [ФИО ребёнка в винительном падеже], дата рождения [Дата рождения ребёнка], гражданина Российской Федерации, проживающего у опекуна [ФИО опекуна в родительном падеже] по адресу [Место жительства ребёнка].

Родителями ребёнка являются [ФИО и сведения родителей]. Оба родителя умерли; подтверждающие документы: [Документы о смерти обоих родителей]. Братьев и сестёр у ребёнка нет. Подтверждающие сведения: [Документальные сведения о братьях и сёстрах]. Ребёнок находится под опекой. Основание: [Документ об установлении опеки]. Письменное согласие опекуна на усыновление мной дано [Дата согласия опекуна] и прилагается. Согласия умерших родителей не требуется.

Я поставлена на учёт кандидатом в усыновители. Подтверждающий документ: [Реквизиты постановки кандидата на учёт]. Подготовку прошла, свидетельство [Реквизиты свидетельства о подготовке]. Заключение о возможности быть усыновителем [Реквизиты заключения кандидата]. Медицинское заключение [Реквизиты медицинского заключения] и документы о доходах прилагаю.

Обстоятельства, обосновывающие просьбу: [Подтверждённые обстоятельства просьбы]. Подтверждение права пользования жилым помещением: [Документ о жилищном праве]. Условия для проживания, воспитания и развития ребёнка: [Фактические условия жизни]. Разница в возрасте составляет более шестнадцати лет. Обстоятельств, препятствующих усыновлению, мне не известно; прошу проверить их в установленном порядке, а не считать подтверждёнными одним моим заявлением.

Сведения о здоровье ребёнка мне сообщены, с документами ознакомлена [Обстоятельства ознакомления со здоровьем]. Обстоятельства знакомства и сложившихся отношений: [Обстоятельства знакомства и отношений]. Прошу оценить усыновление с учётом интересов ребёнка и заключения органа опеки; принятие мной ребёнка в семью не определяется одним наличием документов.

На основании статей 124–125, 127–128, 131, 134 и 136 СК РФ, статей 269–272 ГПК РФ прошу:

1. Установить усыновление мной [ФИО ребёнка в винительном падеже], дата рождения [Дата рождения ребёнка].

2. Изменить фамилию ребёнка: прежняя фамилия — [Прежняя фамилия ребёнка], новая — [Новая фамилия ребёнка], имя и отчество сохранить: [Сохраняемые имя и отчество]. Дату и место рождения оставить без изменения.

3. Записать меня матерью ребёнка в актовой записи о рождении: [Реквизиты акта о рождении ребёнка]. Изменения сведений об отце не прошу.

Приложения:

1. Копия свидетельства о рождении заявительницы [Реквизиты свидетельства заявительницы].

2. Медицинское заключение [Реквизиты медицинского заключения].

3. Справка с места работы с должностью и заработной платой [Реквизиты справки о доходе].

4. Документ о праве на жилое помещение: [Документ о жилищном праве].

5. Документ о постановке на учёт кандидатом: [Реквизиты постановки кандидата на учёт].

6. Свидетельство о подготовке [Реквизиты свидетельства о подготовке] и заключение [Реквизиты заключения кандидата].

7. Имеющиеся документы ребёнка: [Реквизиты акта о рождении ребёнка], [Документы о смерти обоих родителей], [Документ об установлении опеки], [Документальные сведения о братьях и сёстрах]; согласие опекуна от [Дата согласия опекуна].

Документы, перечисленные в статье 271 ГПК РФ, представляю в двух экземплярах. Заключение об обоснованности и соответствии усыновления интересам ребёнка с установленными приложениями прошу истребовать у надлежащего органа опеки и попечительства при подготовке дела по статье 272 ГПК РФ.