Время чтения: ~2 мин

Акт осмотра последствий залива с неустановленной причиной: образец

Заполненный пример показывает, как представитель организации, собственник и свидетель описали последствия залива ванной, коридора и шкафа. Осмотр был внешним: источник и причина остались неустановленными.

Когда нужен документ и как его подготовить — подробнее в статье «Кто составляет акт о заливе квартиры и что в нём указать».

Скачать и заполнить

Увеличить

Заполненный образец

В заполненном файле три участника описывают повреждения ванной, коридора и шкафа. Источник воды и причина залива не установлены: осмотр ограничен доступными видимыми поверхностями. Ни виновник, ни сумма ущерба в акте не определены.

Скачать DOCXWord · 40 КБ

Шаблон для заполнения

АКТ №[Номер акта]
о последствиях залива жилого помещения

Дата составления:
[Дата составления]
Дата обнаружения залива:
[Дата обнаружения залива]
Дата обращения в аварийно-диспетчерскую службу /
управляющую организацию:
[Дата обращения в АДС или управляющую организацию]
Номер обращения:
[Номер обращения]
Дата и время осмотра:
[Дата и время осмотра]
Адрес помещения:
[Адрес помещения]

Участники осмотра:

Представитель организации:
ФИО [ФИО представителя организации]
Должность:
[Должность представителя]
Полномочия:
[Основание полномочий]

Собственник / наниматель помещения:
ФИО [ФИО собственника или нанимателя]

Иные присутствующие лица:
ФИО [ФИО иных присутствующих]

Обстоятельства:

Установлено:
[Установленные обстоятельства]

Источник поступления воды:

[ ] установлен

Описание:
[Установленный источник воды]

[ ] предполагается

Основание предположения:
[Основание предположения об источнике]

[ ] не установлен

Описание:
[Описание при неустановленном источнике]

Основание вывода об источнике (что проверено, кем, результат):
[Основание вывода об источнике]

Причина залива:
[ ] установлена [ ] предварительная [ ] не установлена
Описание и основание:
[Описание причины и основание]

Описание повреждений (повторить для каждого помещения):

Помещение:
[Название помещения]

Площадь повреждения:
[Площадь повреждения]

Единица измерения:
[Единица измерения повреждения]

Описание:
[Описание повреждения помещения]

Повреждённое имущество:

Наименование:
[Наименование имущества]

Идентифицирующие признаки:
[Идентифицирующие признаки имущества]

Степень повреждения:
[Степень повреждения имущества]

Приложения:

[ ] фотографии
[ ] видео
[ ] иные документы

Замечания участников:
[Замечания участников]

Подписи:
[Подписи участников]

Отметка об отказе от подписи или неявке:
[Отказ от подписи или неявка]

Что зафиксировано

Участники записали время обращения и осмотра, видимые следы влаги на потолках, повреждение шкафа, фотографии и видео. В акте указано, что доступ к вышерасположенному помещению и вскрытие конструкций не проводились.

В акте указаны присутствие и подписи представителя, собственника и свидетеля; сведения об отказах от подписи или неявке не приведены.
Акт фиксирует наблюдения, а не называет виновника и не устанавливает механизм поступления воды.

Чего акт не определяет

Акт не содержит оценки стоимости повреждений и восстановительных работ, работоспособности шкафа или ответственности конкретного лица. В нём указана просьба о дополнительном обследовании; для назначения будущего осмотра нужно отдельное обращение.

Если заполняете форму, различайте установленный, предполагаемый и неустановленный источник и укажите, что именно проверяли.
В акте нет независимого отчёта об оценке; фотографии и видео перечислены как приложенные материалы.
Текст приведён как образец акта осмотра; применимые требования к фиксации обстоятельств проверьте для своего случая.