Время чтения: ~1 мин

Заявление о проверке обстоятельств шума: образец

Форма подходит для описания бытового шума, когда заявитель просит проверить обстоятельства, но не утверждает, что превышен санитарный уровень.

Когда нужен документ и как его подготовить — подробнее в статье «Как измерить и доказать шум соседей».

Скачать и заполнить

Заполненное заявление о проверке двух эпизодов шума с описанием событий и перечнем приложений

Увеличить

Заполненный образец

В заполненном заявлении описаны два эпизода громкой музыки и ударов в квартире. Заявитель указал предполагаемый источник, сообщил о звонке по телефону 112 и приложил две аудиозаписи и журнал наблюдений. Точный источник он просит установить при проверке. Профессионального измерения уровня шума в этом случае не было, сведения о свидетелях отсутствуют. Для собственных обстоятельств предусмотрен отдельный шаблон заявления о проверке шума.

Скачать DOCXWord · 39 КБ

Шаблон для заполнения

В [наименование компетентного органа]

От: [ФИО заявителя]

Адрес для ответа: [адрес]

Контакты: [контакты]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ШУМА

Прошу проверить обстоятельства, связанные с шумом.

Дата и время возникновения: [даты и время эпизодов]
Описание шума: [характер звуков]
Предполагаемый источник: [откуда предположительно слышен шум]
Как часто возникает: [периодичность]
Какие действия уже предпринимались: [предыдущие действия и обращения]
Какие материалы прилагаю: [перечень приложенных материалов]
(записи, журнал, сведения о свидетелях)

Прошу сообщить результат рассмотрения обращения.

Дата: [Дата обращения]

Подпись: [Подпись] / [ФИО]

При заполнении заявления учитывайте обстоятельства своего случая. Для нарушения региональных правил тишины укажите время, продолжительность и характер шума. Для оборудования опишите объект, режим его работы и место, где слышен звук. При подозрении на проблему с перекрытием объясните, когда она возникла и какие изменения конструкции вам известны.

Записи, журнал и сведения о свидетелях можно приложить, если они имеются. Укажите фактически прилагаемые материалы. Если источник звука точно не установлен, обозначьте его как предполагаемый и попросите проверить обстоятельства.

Что указать

Впишите даты, время и характер звуков, предполагаемый источник, прежние обращения и фактически приложенные материалы. Если источник неизвестен, обозначьте его как предположительный и попросите установить его при проверке.

Что показывает заполненный пример

В заявлении описаны два эпизода громкой музыки и ударов, указан звонок по номеру 112, а приложениями служат аудиозаписи из квартиры и журнал наблюдений. В документе прямо сказано, что записи отражают наблюдения заявителя и не являются профессиональным измерением уровня шума; свидетели не указаны.

Перед обращением проверьте фактический источник шума, территориальную компетенцию подразделения, актуальный адрес и официальный канал приёма.