Заявление работницы на отпуск по беременности и родам при усыновлении: образец
Образец относится к альтернативному виду отпуска после усыновления и опирается на листок нетрудоспособности с конкретным периодом.
Когда нужен документ и как его подготовить — подробнее в статье «Как оформить отпуск при усыновлении младенца».
Скачать и заполнить
Бланк для заполнения
о предоставлении отпуска по беременности и родам
Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с [Дата начала отпуска] по [Дата окончания отпуска] включительно продолжительностью [Количество календарных дней] календарных дней на основании листка нетрудоспособности № [Номер листка нетрудоспособности], сформированного (выданного) [Наименование медицинской организации].
Данные для заявления
Укажите работодателя, должность и подразделение, даты начала и окончания отпуска, продолжительность, номер листка нетрудоспособности и медицинскую организацию, которая его сформировала или выдала.
Границы сценария
Форма предназначена для работающей женщины, которая усыновила ребёнка и выбрала отпуск по беременности и родам вместо специального отпуска. Она не оформляет второй отпуск за тот же период, отпуск отцу или отпуск по уходу до трёх лет, не заменяет медицинское основание и не рассчитывает пособие.
Сверьте период с листком нетрудоспособности и статьёй 257 ТК РФ: предельные 70 или 110 дней отсчитываются от даты рождения и не начинаются заново после усыновления. Основание отпуска и соблюдение тайны усыновления проверьте по своей ситуации.