Время чтения: ~1 мин

Заявление на специальный отпуск при усыновлении одного ребёнка: образец

Работник, единолично усыновивший одного ребёнка, просит работодателя о специальном отпуске на оставшуюся часть периода, связанного с датой рождения ребёнка.

Когда нужен документ и как его подготовить — подробнее в статье «Как оформить отпуск при усыновлении младенца».

Скачать и заполнить

Заявление о специальном отпуске при усыновлении одного ребёнка — заполненный образец, страница 1 из 1Увеличить

Заявление о специальном отпуске при усыновлении одного ребёнка

В заполненном примере работник, единолично усыновивший одного ребёнка, просит предоставить специальный отпуск на оставшуюся часть периода, рассчитанного от даты рождения ребёнка. Свои даты и продолжительность укажите по подтверждающим документам.

Скачать DOCXWord · 39 КБ

Бланк для заполнения

[Должность и ФИО руководителя работодателя]
[Наименование работодателя]
от [ФИО работника]
[Должность и подразделение работника]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отпуска при усыновлении ребёнка

Прошу предоставить мне предусмотренный статьёй 257 Трудового кодекса РФ отпуск в связи с усыновлением одного ребёнка с [Дата начала отпуска] по [Дата окончания отпуска] включительно продолжительностью [Количество календарных дней] календарных дней.

Ребёнок [ФИО ребёнка по подтверждающим документам] родился [Дата рождения ребёнка]. Дата усыновления — [Дата усыновления по вступившему в законную силу решению суда]. Запрошенный период находится в пределах срока до истечения 70 календарных дней со дня рождения ребёнка; новый 70-дневный срок со дня усыновления не запрашивается.

Решение [Наименование суда] от [Дата решения] по делу № [Номер дела], вступившее в законную силу [Дата вступления решения в силу], предъявляю в копии.

Приложения:
1. Копия свидетельства о рождении ребёнка [Реквизиты свидетельства].

[Дата заявления]
[Личная подпись работника] / [ФИО работника]

Заявление о специальном отпуске при усыновлении одного ребёнка

Заявление о специальном отпуске при усыновлении одного ребёнка — заполненный образец, страница 1 из 1

Прокрутите лист вниз или вбок, чтобы прочитать его целиком.

Открыть оригинал изображения

Какие даты и документы указать

Заполните начало и окончание отпуска, продолжительность, сведения о ребёнке и даты судебных документов.

  • Свяжите запрашиваемый период с датой рождения ребёнка; форма не просит новый период от даты усыновления.
  • Укажите суд, решение и дату вступления решения в силу, предусмотренные для обращения документы приложите по фактическому комплекту.
  • Рассчитайте даты по документам конкретного ребёнка, а не по заполненному примеру.

Когда выбрать другой вариант

Форма предназначена для единоличного усыновления одного ребёнка и не заменяет отпуск по уходу за ребёнком.

  • Если ребёнка усыновили оба супруга, выберите предусмотренный для этого случая вариант и учтите отдельное подтверждение согласия второго супруга.
  • Этот образец не предназначен для одновременного усыновления нескольких детей или иных видов отпуска.
  • Заявление не является приказом работодателя и само по себе не подтверждает оформление отпуска или выплату пособия.

Полезные материалы